gangguan kelenjar hipofisis

GANGGUAN KELENJAR HIPOFISIS

KONSEP UMUM

Kelenjar hipofisis merupakan struktur kompleks pada dasar otak, terletak dalam sela tursika di rongga dinding tulang sfenoid dan terbentuk sejak awal perkembangan embrional dari penyatuan dua tonjolan ektodermal yang berongga. Kantung rakhte,  suatu invaginasi dari atap daerah mulut yang meluas ke atas  menuju dasar otak dan bersatu dengan tonjolsan dasar ventrikel ketiga yang akan menjadi neurohipofisis. Kelenjar hipofisis manusia dewasa terdiri dari lobus posterior atau neurohipofisis sebagai dari lanjutan hipotalamus, dan lobus anterior atau adenohipofisis yang berhubungan dengan hipotalamus melalui tangkai hipofisis . suatu struktur  vaskular yaitu sistem portal hipotalamo-hipofisis, juga menghubungkan hipotalamus dengan bagian anterior kelenjar hipofisis untuk mempermudah pelepasan hormon.

Bagian anterior kelenjar hipofisis mempunyai banyak fungsi dan karena memiliki kemampuan dalam mengatur fungsi-fungsi dari kelenjar-kelenjar endrokin lain, maka bagian anterior kelenjar hipofisis ini dikenal juga dengan nama kelenjar utama (master gland). Sel-sel hipofisis anterior merupakan sel-sel yang khusus menyekresikan hormon-hormon tertentu. Tujuh macam dan perana metabolik fisiologinya telah diketahui dengan baik. Hormon-hormon polipeptida antar lain adrenocorticotrofic hormon (ACTH), melanocyte-stimulating hormone (MSH), growth hormone (GH) dan prolactin (PRL). Sedangkan hormon glikoprotein antar lain thiroid-stimulating hormone (thyrotropin, TSH), follicle-stimulatng hormone (FSH) dan luteinizing hormone (LH). Penlitian morfologis menemukan bahwa setiap hormon disintesis oleh satu jenis sel tertentu. Dapat dikatakan bahwa bagian anterior kelenjar hipofisis sesungguhnya merupakan gabungan dari beberapa kelenjar yang berdiri sendiri-sendiri, yang semuanya dibawah pengawasan hipotalamus.

Lobus posterior kelenjar hipofisis atau neuro hipofisis terutama berfungsi untuk mengatur keseimbangan cairan. Vasopresin atau hormon anti diuretik (ADH) terutama disintesis dalam nukleus supraoptik dan parapentikular hipotlamus dan disimpan dalam neurohipofisis.

PERAN FISIOLOGIS DAN METABOLIK HORMON-HORMON HIPOFISIS ANTERIOR

Growth hormone, prolaktin dan MSH mempunyai pengaruh metabolik langsung pada jaringan sasaran. Sebaliknya ACTH, TSH dan LH fungsi utamanya adalah mengatur sekresi kelenjar-kelenjar endokin lainya. Karena itu dikenal sebagai hormon-hormon tropik.

Lobus	Hormon	Releasing hormone	Sasaran	Fungsi (merangsang)
Anterior	ACTH MSH TSH LH (pria) FSH (pria) LH (wanita) FSH (wanita) Prolaktin GH	CRH CRH TRH GNRH GNRH GNRH GNRH TRH (+) Dopamin (-) PIF (-) GNRH (+) Stomatostatin (-)	Korteks adrenal Melanosit Polikel tiroid Sel leydig Tubulus seminiferus Korpus luteum Sel folikel Kelenjar mamaria Sistemik	Steroidogenesis Pigmentasi Testosteron Spermatogenesis Progesteron Estrogen Laktasi peertumbuhan

Growth hormone atau somtaropin mempunyai pengaruh metabolik utama, baik pada anak-anak maupun orang dewasa. Pada anak-anak hormon ini diperlukan untuk pertumbuhan somatik. Pada orang dewasa hormon ini berfungsi mempertahankan ukuran orang dewasa normal dan juga berperan dalam pengaturan sintesis protein  dan pembuangan nutrien. Growth hormone memprodduksi somatomedin yang tampaknya memperentarai efek growth promoting. Kemungkinan besar tanpa somatomedin growth hormone diatur oleh growth hormone relasing hormone dari hipotalamus dan oleh somatostatin, suatu hormone penghambat pelepasan growth hormone dirangsang oleh hipoglikemia dan oleh asam amino seperti arginin.

MSH merupakan suatu unsur pokok dari proopiomelanokortin. Hormon ini dapat meningkatkan pigmentasi kulit dengan merangsang dispersi granula-granula melanin dalam melanosit. Sekresinya diatur oleh corticortropin-relasing hormone (CRH), dan dihambat oleh peningkatan kadar kortisol. Depesiensi sekresi kortisol dapat merangsang pelepasan MSH, sedagkan kadar kortisol yang tinggi menekan sekresi hormon ini. 

Prolaktin merupakan merupakan salah satu kelompok hormon yang dibutuhkan untuk perkembangan payudara dan sekresi susu. Pelepasan prolaktin dibawah pengaruh penghambatan tonik oleh hipotalamus melalui dopamin, yang di sekresi oleh sistem neuron dopaminergik tuberohipofiseal. Jika faktor-faktor penghambat ini tidak ada maka sekresi prolaktin akan meningkat dan akan menjadi laktasi. Thyrotrofin-releasing hormone (TRH) meransang sekresi prolaktin.

ACTH merangsang pertumbuhan dan fungsi korteks adrenal dan merupakan suatu faktor yang sangat penting pada pengaturan produksi dan pelepasan kortisol secara tunggal, ACTH tampaknya tidak mempunyai efek ekstaadenal yang berarti CRH dan arginie vasopressin (AVP) bekerja secara sinergis untuk merangsang sekresi ACTH.

TSH merangsang pertumbuhan dan fungsi kelenjar tiroid. TSH ini menyebabkan pelepasan tiroksin (T4) dan triyodotironin (T3), selanjutnya hormon-hormon ini akan mengatur sekresi TSH. TRH merangsang sekresi TSH.

FSH dan LH dikenal juga sebagai gonadotropin. Pada laki-laki FSH merangsang dan mempertahankan spermatogenesis, sedangkan LH merangsang sekresi testosteron oleh sel-sel leydig atau sel-sel interstisial testis. FSH dan LH ini akan disekresi secara kontinu atau secara tonik pada laki-laki sebaliknya pada perempuan, FSH merangsang perkembangan folikel sesudah ovulasi. Pelepasan FSH dan LH bersifat siklik, sedemikian rupa sehingga kadar kedua hormon tersebut akan melonjak pada pertengahan siklus, dan kemudian sedikit demi sedikit  menurun pada akhir siklus, dan di ikuti oleh menstruasi. Sekresi FSH dan LH diatur oleh sekresi (amplitudo dan frekuensi) gonadotrofin-releasing hormone (GNRH) yang bersifat pulsating.

Konsekuensi klinis defisiensi pelepasan ACTH dan TSH masing-masing berupa insufisiensi adrenal dan hipotiroidisme. Tidak adanya pelepasan gonadotropin mengakibatkan hipogonadisme. Sebaliknya sekrsi ACTH yang berlebihan akan mengakibatkan hiperfungsi korteks adrenal atau sindrom cushing. Sindrom kelebihan TSH atau pelepasan gonadotropin jarang ditemukan.

Diagnosis klinis gangguan hipofisis membutuhkan penegasan biokimia melalui uji khusus yang memperlihatkan fungsi hipofisis abnormal yang merupakan karakteristik keadaan yang dicurigai. Hormon hipofisis yang sudah diterangkan yaitu ACTH, MSH, TSH, FSH, LH, GH dan prolaktin semuanya dapat dihitung dalam serum atau plasma.

GANGGUAN KLINIS KELENJAR HIPOFISIS  

Sindrom klinis yang ada kaitanya dengan kelainan fungsi kelenjar hipofisis antara lain mencakup gangguan-gangguan akibat kekurangan dan kelebihan hormon

Hipopituitarisme

Insufisiensi hipofisis pada umumnya memengaruhisemua hormon yang secara normal disekresi oleh kelenjar hipofisis anterior. Oleh karena itu manifestasi klinis dari panhipopituitarisme merupakan gabungan pengaruh metabolik akibat berkurangnya sekresi masing-masing hormon hipofisis.

                Beberapa proses patologik dapat mengakibatkan insufisiensi hipofisis dengan cara merusak sel-sel hipofisis normal: (1) tumor hipofisis, (2) trombosis vaskular yang mengakibatkan nekrosis kelenjar hipofisis normal, (3) penyakit granulomatosa infiltratif dan (4) idiopatik atau mungkin penyakit yang bersifat autoimun.

Sindrom klinis yang diakibatkan oleh panhipopituitarisme pada anak-anak dan dewasa berbeda. Pada anak-anak, terjadi gangguan pertumbuhan somatis akibat defisiensi pelepasan GH, dwarfismehipofisis (kerdil), merupakan konsekuensi dari dari difisiensi tersebut. Ketika anak-anak tersebut mencapai pubertas, maka tanda-tanda seksual sekunder dan genitalia eksterna gagal berkembang. Selain itu sering pula ditemuakan berbagai drajat insufisiensi adrenal dan hipotiroidisme;   mereka mungkin akan mengalami ksulitan di sekolah dan memperlihatkan perkembangan intelektual yang lamban; kulit biasanya pucat karena tidak adanya MSH.

Kalau hipopituitarisme terjadi pada orang dewasa, kehilangan fungsi hipofisis terjadi pada orang dewasa, kehilangan fungsi hipofisis sering mengikuti kronologis sebagai berikut: defisiensi GH, hipogonadisme, hipotiroidisme dan insufisiensi adrenal. Karena orang dewasa telah menyelesaikan tumbuh somatisnya, maka tinggi tubuh pasien dewasa dengan hipopituitarisme adalah normal. Manifestasi defisiensi GH mungkin ditanya dengan  timbulnya kepekaan yang luarbiasa terhadap insulin dan hipoglikemia. Bersama dengan terjadinya hipogonadisme, pria menunjukan penurunan libido, impotensi dan pengurangan progresif pertumbuhan rambut, bulu di tubuh dan berkurangnya perkembangan otot. Pada wanita, berhentinya siklus menstruasi atau amenorea, adalah tanda awal dari hipofisis. Kemudian diikuti oleh atrofi payudara dan genitalia eksterna. Kurangnya MSH akan mengakibatkan kulit pucat.

Kadang pasien memperlihatkan kegagalan hormon hipofisis saja. Dalam keadaan ini penyebab defisiensi agaknya terletak pada hipotalamus dan mengenai hormon yang bersangkutan.

Pada pasien panhipopituitarisme, tingkat dasar tropik hormon ini rendah, sama dengan tingkat produksi hormon kelenjar target yang dikontrol oleh hormon-hormon tropik.

Pasien dengan hipopituitarisme, selain memiliki tingkat hormon basal yang rendah juga tidak merespon terhadap pemberian hormon perangsang sekresi. Uji fugsi hipofisis kombinasi dapat dilakukan pada pasien dengan menyuntikan insulin, untuk mengasilkan hipoglikemia, CRH,TRH dan GNRH, hipoglikemia dengan kadar serum glukosa yang kurang dari 40 mg/ dl, normal menyebabkan pelepasan GH, ACTH, dan kristol; CRH merangsang pelepasan ACTH  dan kortisol; TRH merangsang pelepasan TSH dan prolaktin; sedangkan GNRH merangsang pelepasan FSH dan LH. Pasien dengan panhipopitiutarisme  gagal untuk merangsang empat perangsang sekresi tersebut. Selain studi biokimia, juga disarankan pemeriksaan radiografi kelenjar hiofisis pada pasien yang menderita hipofisis, karena tumor hipofisis seringkali menyebabkan gangguan.

Pengobatan hipopituitrisme mengcakup penggantian hormon-hormon yang kurang. GH manusia yang haya efektif pada manusia dihasilkan dari teknik rekombinasi asam deoksiribonukleat (DNA), dapat digunakan untuk mengobati paien dengan difisiensi GH dan hanyya dapat dikerjakan oleh dokter spesialis. GH manusia jika diberikan pada anak –anak yang menderitadwarfisme hipofisis dapat menyebabkan tinggi badan yang berlebihan. GH manusia rekombinan juga dapat digunakan sebagai hormon pada pasien dewasa dengan hipopitiutarisme, hormon hipofis hanya dapat diberikan dengan cara disuntikan, tetapi harian pengganti hormon kelenjar akibat target akibat difisiensi hipofisis untuk jangkka waktu yang lama, hanya diberikan sebagai alternatifsebagai contoh, insufisiensi adrenal yang disebabkan karena difisiensi sekresi ACTH diobati dengan memberikan hidrokkortison oral. Pemberian pemberian tiroksin oral dapat mengobati hipotiroidisme yang diakibatkan difisiensi TSH. Pemberian androgen dan ekstrogen dapat mengoati difisiensi gonadotropin, namun pemberian gonadotropin dapat enginduksi ovulasi. Defisiensi GH membutuhkan injeksi GH setiap hari

Gigantisme dan akromegali

Gigantisme dan akromegali disebabkan oleh sekresi GH berlebihan. Keadaan ini dapat diakibatkan tumor hipofisis yang menyekresi GH atau karena kelainan hipotalamus yang mengarah pada pelepasan GH secara berlebihan. Pada beberapa pasien dapat timbul akromegali sebagai respon terhadap neoplasma yang mrnykresi GNRA ektopik. Pada pasien ini terdapat hiperplasia hipofisis somatotrop dan hiperseksi GH.

                Bila kelebihan GH terjadi selama masa anak-anak dan remaja, maka pertumbuhan logtidunal pasien sanagat cepatdan pasien akan menjadi sangat raksasa, setelah pertumbuhan somatis selesai, hipersekresi GH tidak akan menimbulkan gigantisme, tetapi menyebabkan penebalan tulang dan jaringan lunak. Keadaan ini disebut akromegali, dan penderita akromegali memperlihatkan pembesaran tangan dan kaki, tangan bukan hanya menjadi lebih besar, tetapi akan semakin menyerupai segi empat seperti sekop dengan jari tangan lebih bulat dan tumpul. Pembesaran ini biasanya disebabkan penebalan tulang dan peningkatan pertumbuhan jaringan lunak.

                Selain itu perubahan bentuk raut wajah menjadi semakin kasar, sinus paranasalis dan sinus prontalis membesar. Bagian prontal menonjol, tonjolan supraobital menjadi semakin nyata dan terjadi deformitas mandibula disertai timbulnya prognatisme (rahang menjorok kedepan dan gigi geligi tidak dapat menggigit), pembesaran mandibula menyebabkan gigi merenggang dan lidah membesar sehingga penderita sulit berbicara. Suara menjadi lebih dalam akibat penebalan pita suara.

                Deformitas tulang belakang karena pertumbuhan tulang yang berlebihan, menyebabkan nyeri dipunggung dan perubahan fisiologik lenhkung tulang belakang. Pemeriksaan radiografik tengkorak pasien akromegali menunjukan perubahan khas disertai embesarah sinus paranasalis, penebalan kalvarium, deformitas mandibula yang menterupai bumerang dan yang paling penting ialah penebalan dan destruksi sela tursika yang menimbulkan dugaan adanya tumor hipofisis.

                Bila akromegali berkaitan dengan tumor hipofisis, maka pasien mungkin mengalami nyeri kepala bitemporal dan gangguan penglihatan disertai hemianopsia bitemboral akibat penyebaran supraselar tumor tersebut, dan penekanan kiasma optikum.

                Pasien dengan akromegali memiliki kadar basal GH dan IGF-1 yang tinngi dan juga dapat diuji dengan pemberian glukosa oral. Pada subjek yang normal, induksi hiperglikemia dengan glukosa akan menekan kadar GH. Sebaliknya, pada pasien akromegali dan gigantisme kadar GH gagal ditekan.

                CT scan dan MRI pada sela tursika melihatkan mikro adenoma hiofisis, serta mekro adenoma yang meluas keluar sela mencakup juga sistem di atas sela, dan daerah sekitar sela, atau sinus sfenoid.

                Pengobatan akromegali atau gigantisme lebih kompleks. Iradiasi hipofisis, pembedahan kelenjar hipofisis untuk mengangkat tumor hipofisis, atau kombinasi kkeduanya, dapat mengakibatkan penurunan atau perbaikan penyakit. Pengobatan medis dengan menggunakan octreotide. Suatu analog somatos tatin, juga tersedianya. Octreotid dapat menurunkan supresi kadar GH dan IGF-1, mengecilkan ukuran tumor dan memperbaiki gambaran klinis.

Tumor hipofisis penghasil prolaktin

Kombinasi pengeluaran susu yang terus menerus dan tidak adanya menstruasi – galaktore-amenore – merupakan sindrom endokrin yang relatif sering ditemukan pda perempuan. Keadaan ini beraitan dengan peningkatan sekrsi prolaktin.

                Adanya galaktore biasanya dapat diperlihatkan dengan menekan puting susu dengan tangan, meskipun dapat pula timbul dengan spontan dan dapat bersifat ringan sampai berat. Peningkatan kadar prolaktin mungkin menyebabkan amenore yang ada kaitanya dengan keadaan ini. Prolaktin dianggap dapat menghambat sekresi hormon gonadotropin dengan mengganggu sekresi GNRH dari hipotalamus. Selain itu prolaktin dapat menghambat pengaruh gonadotropin terhadap gonat.

                Sekitar 20% pasien dengan glaktore memperlihatkan adenoma hipofisis yang menghasilkan prolaktin. Seringkali adenoma itu kecil sekali dan tidak dapat diditeksi secara radiografis visualisasi dari sela tursika. Tetapi, adajuga adenoma hipofisis yang lebih besar. Kadar prolaktin normal berkisar antara 2 sampai 25 ng/ml. Pada pasien dengan adenoma hipofisis yang menyekresi prolaktin, kadarnya dapat berkisar antara 100 ng/ml untuk tumor kecil samai lebih besar dari 1000 nd/ml untuk tumor hipofisis yang lebih besar.

                Pasien lain dapat mengalami glaktore dan peningkatan kadar prolaktin tanpa ditemukanya adenoma hipofisis; agaknya mereka mengalami gangguan penghambatan tonik normal dari pelepasan prolaktin dan hipotalamus, glaktore dapat ditemukan pada lesi hipotalamus yang mengganggu pelepasan dopamin, obat obatan yang mempengaruhi sistem susunan saraf fusat (fenotiazin, antidepresan, haloferidol alfa metildolfa), kontrasepsi oral dan estrogen, gangguan endrokin seperti hipotiroidisme dan hipertiroidisme, faktor neurogenik lokal, perangsangan payudara, cedera pada dinding dada dan lesi pada pada medula spinalis.

                Adanya sindrom glaktole-amenore, menyebabkan perlu diperoleh kadar prolaktin serum basal. Kalau kadar prolaktin lebih tinggi dari normal, maka harus dilakukan pemeriksaan radiografik sela tursika, termasuk CT scan kelenjar hipofisis dengan potongan koronal dan MRI. Pemeriksaan ini dapat menunjukan kelainan yang berupa mikro adenoma hipofisis.

Kalau diagnosis yang menyekresi prolaktin telah dipastikan, biasanya dapat dilakukan dua cara pengbatan: 1.reseksi tran-sfenoidal tumor hipofisis penghasil prolaktin dan supresi sekresi prolaktin dengan memberikan bromokriptin, atau pergolid, suatu derivat ergot  yang bekerja sebagai agonis reseptor dopamin. Pengobatan hiperpro laktinemia dengan cara yang telah dibahas seringkali dapat menyebabkan glaktore dan memperbaiki siklus haid normal dan fertilitas

Tumor hipofisis penghasil prolaktin juga ditemukan pada laki-laki, dengan hiperprolaktinemia yang terjadi dihubungkan dengan hipogonadisme dan oligospermia. Tumor ini seringkali berukuran besar dan meluas hingga keluar batas sela tursika. Penata laksanaan mikroadenoma hipofisis penghasil prolaktin pada laki-laki sama dengan apa yang telah dibahas pada perempuan. Pada pasien dengan makroadenoma penghasil prolaktin yang besar, pengobatan dengan bromokriptin dapat menhasilkan pengecilan ukuran tumor secara cepat dan dramatik, tanpa perlu pembedahan reseksi.

Gangguan sekresi vasopresin

Vasopresin arginin (AVP) merupakan suatu hormon antidiuretik (ADH) yang dibuat di nukleus supraoptik dan paraventikular hipotalamus berama prolaktin pengikatnya, yaitu neurofisin II. Vasoprisin kemudian diangkut dari badan-badan sel neuron tempat pembuatanya, melalui akson menuju ke ujung-ujung saraf yang berada di kelenjar hipifisis posterior, tempat penyimpanannya. AVP dan neurofisinyayang tidak aktif bila ada rangsangan tertentu . sekresi AVP diatur oleh rangsangan yang meningkat pada reseptor volume dan osmotik. Suatu peningkatan osmolalitas cairan ekstra seluler atau penurunan volume intravaskular akan merangsang sekresi AVP. AVP kemudian terikat pada sebuah reseptor yaitu AVPR2, di tubulus ginjal melalui pengktifan adenilat siklase dan peningkatan turunan siklik adenosin monofosfat (cAMP). Kerja ini, akhirnya meningkatkan permeabilitas epitel duktus koligetes ginjal terhadap air. Selain itunvasopresin mengatur saluran air direabsorbsi. Akhirnya konsentrasi urin meningkat dan osmolalitas serum menurun. Osmolalitas serum biasanya dipertahankan konstan dengan batas yang sempit yaitu antara 280 dan 296 mOsm/kg H2O. Dengan fungsi ginjal yang normal, konsentrasi maksimal ginjal berkaitan dengan osmolalitas urin yaitu 1200 mOsm/kg H2O

Gangguan sekresi AVP termasuk diabetes inspidius (DI) dan sindrom ketidakpadanan sekresi ADH (SIADH) Pad pasien dengan DI, gangguan ini dapat terjadi akibat destruksi nukleus hipotalamik yaitu tempat vasopresin (DI nefrogenik) walaupun kadar hormon ini sangat tinggi.

Ada beberapa keadaan yang dapat mengakibtkan diabetes inspiditus, termasuk tumor-tumor pada hippotalamus, tumor-tumor besar pada hipofisis yang meluas ke luar sela tursika dan menghancurkan nukleushipotalamik, trauma kepala, cedera hipotalamus pada saat operasi, oklusi pembuluh darah infraserebral, dan penyakit-penyakit granulomatosa. Pada banyak kasus, lesi tidak terditeksi pada radiologi yang ada. DI nefrogenik dapat diturunkan melalui mutasi dalam reseptor vasopresin atau dalam AqP2, saluran air, dan keadaan ini muncul pada anak-anak usianya kurang dari usia 2 tahun. Sedangkan pada orang dewasa timbul pada penyakit ginjal, melioma multipel, anemia selsabit, hiperkalsemia dan hipokalemia. Terapi litium untuk gangguan bipolar juga dapat menjadi penyebab tidak adanya respon vasopresin.

Penderita DI sentral mengalami polidipsia dan poliluria dengan volume kemih antara 5 dan 10 L/hari. Kehilangan cairan yang banyak melali ginjal dapat dikompensasi dengan minum banyak cairan. Akhirnya penderita akan mengalami dehidrasi. Beratbadan turun, kulit dan membrana mukosa kering kareana terlalu banyak meminum air untuk mempertahankan hidrasi tubuh. Penderita akan mengeluh perut penuh dan anoreksia. Pada malam hari penderita akan merasa haus dan terus buang air kecil sehingga akan menganggu tidur. Biasanya penderita lebih menyukai minum air dingin. Osmolitas serum meningkat seringkali melebihi 300 mOsm/kg H2O. Karena dehidrasi osmolalitas kemih rendah, fungsi ginjal akan terganggu an kemungkinan akan terjadi peningkatan BUN dan kreatinin serum. Pemberian pitresin dalam air secara subkutan akan diikuti oleh respon yang baik. Volume kemih akan berkurang dan dan berat jenis segera meningkat. Penderita DI tidak akan merespon terhadap pemberian vasopresin.